Analista de negocios, políticas clínicas y de reembolso
Business Analyst, Clinical & Reimbursement Policy
- Remoto (EE. UU.)
- $107,000 – $130,000 por año
- Tiempo completo
- Publicado hace 22 horas
Se postulará en el sitio web original.
Sobre este empleo
En Clover Health, nos enfocamos en mejorar la salud de nuestros miembros mediante el uso de tecnología y análisis basados en datos para brindar atención personalizada y de alta calidad. Como plan Medicare Advantage, nuestro objetivo es empoderar a nuestros miembros ayudándolos a navegar las complejidades de la atención médica y a llevar vidas más saludables. Nos apasiona hacer que la atención médica sea más sencilla, asequible y accesible para todos.
Buscamos un/a Analista de negocios, políticas clínicas y de reembolso con un enfoque avanzado en IA, que sirva de puente estratégico entre los requisitos regulatorios y la ejecución automatizada. En este puesto de gran impacto, será responsable del ciclo de vida integral de las políticas clínicas y de reembolso de Clover, y se asegurará de que se interpreten correctamente, se actualicen con regularidad y se integren sin problemas en nuestro entorno de reclamaciones.
Será un/a Especialista en la Materia (SME) principal y traducirá directrices complejas de Medicare —incluidas las Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) y las Determinaciones Locales de Cobertura (LCD)— en lógica práctica. También desempeñará un papel fundamental en la gestión de proveedores, colaborando con proveedores externos para mejorar la supervisión de las políticas. Su misión será acelerar la transición de Clover hacia un ecosistema de pagos de alta precisión, en el que la supervisión y la investigación estén altamente automatizadas, y garantizar que las políticas clínicas y de reembolso se implementen de manera precisa y fluida.
Como Analista de negocios, políticas clínicas y de reembolso, usted:
- Ciclo de vida y cumplimiento de las políticas: Será responsable del desarrollo y mantenimiento de las políticas clínicas y de reembolso, y se asegurará de que estén plenamente alineadas con las regulaciones de CMS.
- Especialista en regulaciones de Medicare: Será la autoridad en directrices de Medicare, en particular para interpretar e implementar NCD, LCD y directrices nacionales generales de codificación.
- Gestión estratégica de proveedores: Tendrá la responsabilidad principal de supervisar el desempeño de los proveedores externos en cuanto a la supervisión y precisión de las políticas. Exigirá a los socios estándares de primer nivel mediante evaluaciones del desempeño basadas en datos y el diseño colaborativo de flujos de trabajo.
- Evolución impulsada por IA: Liderará la implementación de iniciativas de IA para automatizar la supervisión de las políticas de reembolso. Utilizará LLM avanzados (como Claude, Gemini y ChatGPT) para realizar investigaciones exhaustivas periódicas sobre las tendencias actuales de la industria.
- Integración de sistemas: Colaborará con los equipos de Configuración y Ciencia de Datos para garantizar que la intención de las políticas clínicas y de reembolso esté perfectamente sincronizada con la adjudicación técnica.
- Influencia interfuncional: Servirá de puente estratégico entre los equipos clínicos, de reclamaciones y de cumplimiento para garantizar una visión unificada de la excelencia en los pagos.
El éxito en este puesto se verá así:
- Al final de los primeros 90 días: Habrá establecido un marco de revisión recurrente y un plan de proyecto integral para el catálogo de políticas clínicas y de reembolso de Clover, a fin de garantizar una calidad de base y el cumplimiento estricto de las directrices clínicas.
- A los 6 meses: Habrá garantizado que todas las políticas clínicas y de reembolso existentes estén vigentes y actualizadas, y reflejen los requisitos regulatorios más recientes. También habrá implementado un marco de supervisión con un enfoque avanzado en IA, que utilice herramientas de investigación avanzadas y monitoreo de detección temprana para mejorar la precisión de nuestros sistemas de adjudicación. Estará utilizando activamente herramientas de IA como Claude, Gemini y ChatGPT para investigar en profundidad las tendencias de la industria y las actualizaciones regulatorias.
- Éxito continuo: Liderará la evolución de la gestión de políticas de Clover hasta convertirla en una fuerza estratégica proactiva. Al promover la supervisión automatizada y la investigación basada en datos, garantizará que el ecosistema de pagos de Clover alcance una precisión y sofisticación tecnológica líderes en el mercado.
Le invitamos a postularse si:
- Tiene más de 5 años de experiencia en reclamaciones de atención médica, configuración o políticas de reembolso, con un fuerte énfasis en Medicare Advantage.
- Tiene un enfoque muy avanzado en IA y le apasiona la forma en que las tecnologías emergentes y los LLM (Claude, Gemini, ChatGPT, etc.) pueden aplicarse para impulsar la precisión operativa en la investigación y la supervisión.
- Es especialista en Medicare y cuenta con un historial comprobado de interpretación e implementación de políticas clínicas complejas, NCD y LCD.
- Tiene experiencia en la gestión estratégica de relaciones con proveedores y en garantizar que los socios externos cumplan rigurosos estándares de desempeño.
- Se prefieren certificaciones de codificación, como CPC, CCS, COC o CIC.
- Es un/a profesional enfocado/a en los datos que formula estrategias basadas en paneles de control y análisis de tendencias.
- Conoce los sistemas empresariales de reclamaciones y comprende cómo interactúan para impulsar la precisión de la adjudicación.
Resumen de beneficios:
- Bienestar financiero: Nuestro compromiso con atraer y retener al mejor talento comienza con un salario base competitivo y oportunidades de participación accionaria. Además, ofrecemos un programa de bonificaciones basado en el desempeño, aportaciones equivalentes al plan 401k y revisiones periódicas de compensación para reconocer y recompensar contribuciones excepcionales.
- Bienestar físico: Priorizamos la salud y el bienestar de nuestros empleados y sus familias mediante cobertura integral médica, dental y de la vista. Su salud nos importa e invertimos para garantizar que tenga acceso a atención médica de calidad.
- Bienestar mental: Entendemos la importancia de la salud mental para fomentar la productividad y mantener el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Para brindar apoyo, ofrecemos iniciativas como viernes sin reuniones, feriados mensuales de la empresa, acceso a recursos de salud mental y una generosa política flexible de tiempo libre. Además, adoptamos una cultura que prioriza el trabajo remoto y promueve la colaboración y la flexibilidad, lo que permite que los miembros de nuestro equipo prosperen desde cualquier lugar.
- Desarrollo profesional: El desarrollo del talento interno es una prioridad para Clover. Ofrecemos programas de aprendizaje, mentoría, fondos para desarrollo profesional y comentarios y evaluaciones periódicos del desempeño.
Beneficios adicionales:
- Plan de compra de acciones para empleados (ESPP) que ofrece oportunidades de participación accionaria con descuento
- Reembolso de gastos de instalación de oficina
- Estipendio mensual para teléfono celular e internet
- Cultura que prioriza el trabajo remoto y permite colaborar con equipos globales
- Licencia parental remunerada para todos los nuevos padres
- ¡Y mucho más!
Acerca de Clover: Estamos reinventando el seguro médico al combinar el poder de los datos con la empatía humana para que nuestros miembros estén más saludables. Creemos que el sistema de atención médica está roto, por eso hemos creado software y análisis personalizados para empoderar a nuestro personal clínico a intervenir y brindar atención personalizada a las personas que más la necesitan.
Siempre ponemos a nuestros miembros primero, y el éxito de nuestro equipo se mide por la calidad de vida de las personas a las que servimos. Quienes trabajan en Clover son personas apasionadas y comprometidas con nuestra misión, con diversas áreas de especialización, que colaboran para resolver el problema más complejo del mundo: la atención médica.
Desde los inicios de Clover, la diversidad y la inclusión han sido fundamentales para nuestro éxito. Somos un empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Nuestros empleados tienen distintas fortalezas, experiencias, perspectivas, opiniones y antecedentes, y comparten la pasión por mejorar la vida de las personas. La diversidad incluye no solo la raza y la identidad de género, sino también la edad, la condición de discapacidad, la condición de veterano, la orientación sexual, la religión y muchos otros aspectos de la identidad de cada persona. Las perspectivas de todos nuestros empleados son fundamentales para nuestro éxito, y la inclusión es responsabilidad de todos.
#LI-REMOTE
De conformidad con la Ordenanza Fair Chance de San Francisco, consideraremos para el empleo a solicitantes calificados que tengan antecedentes de arrestos y condenas. Somos una empresa que participa en E-Verify.
El salario final se basa en varios factores, incluidos, entre otros, la equidad interna, los datos del mercado y la educación, experiencia laboral, certificaciones, etc. del solicitante.
Una estimación razonable del rango salarial base para este puesto es:
$107,000—$130,000 USD
Anuncio original en inglés
At Clover Health, we’re focused on improving the health of our members by leveraging technology and data-driven insights to provide personalized, high-quality care. As a Medicare Advantage plan, we aim to empower our members by helping them navigate the complexities of healthcare and live healthier lives. We are passionate about making healthcare easier, more affordable, and more accessible for everyone.
We are looking for an AI-forward Business Analyst, Clinical & Reimbursement Policy to serve as the strategic bridge between regulatory requirements and automated execution. In this high-impact role, you will be responsible for the end-to-end lifecycle of Clover’s clinical and reimbursement policies, ensuring they are accurately interpreted, regularly updated, and seamlessly integrated into our claims environment.
You will act as a primary Subject Matter Expert (SME), translating complex Medicare guidelines—including National Coverage Determinations (NCDs) and Local Coverage Determinations (LCDs)—into actionable logic. You will also play a critical role in vendor management, partnering with external vendors to enhance policy oversight. Your mission is to accelerate Clover's transition toward a high-precision payment ecosystem where monitoring and research are highly automated, ensuring clinical and reimbursement policies are seamlessly and accurately operationalized.
As a Business Analyst, Clinical & Reimbursement Policy, you will:
- Policy Lifecycle & Compliance: Own the accountability for the development and maintenance of clinical and reimbursement policies, ensuring perfect alignment with CMS regulations.
- Medicare Regulatory SME: Serve as the authority on Medicare guidelines, specifically interpreting and operationalizing NCDs, LCDs, and general national coding guidelines.
- Strategic Vendor Management: Serve as the primary oversight for external vendor performance regarding policy monitoring and accuracy. Hold partners to world-class standards through data-driven performance reviews and collaborative workflow design.
- AI-Driven Evolution: Lead the implementation of AI initiatives to automate the monitoring of reimbursement policies. Utilize advanced LLMs (such as Claude, Gemini, and ChatGPT) to conduct regular deep research on ongoing industry trends.
- System Integration: Partner with the Configuration and Data Science teams to ensure that clinical and reimbursement policy intent is perfectly synchronized with technical adjudication.
- Cross-Functional Influence: Act as the strategic bridge between Clinical, Claims, and Compliance teams to ensure a unified vision of payment excellence.
Success in this role looks like:
- By the end of your initial 90-day period: You will have established a recurring review framework and a comprehensive project plan for Clover's clinical and reimbursement policy library to ensure baseline quality and strict adherence to clinical guidelines.
- By 6 months: You will have ensured that all existing clinical and reimbursement policies are current and up to date, reflecting the latest regulatory requirements. You will also have implemented an AI-forward oversight framework that utilizes advanced research tools and early-detection monitoring to enhance accuracy within our adjudication systems. You will be actively leveraging AI tools like Claude, Gemini, and ChatGPT to perform deep-dive research on industry trends and regulatory updates.
- Continued success: You will lead the evolution of Clover’s policy management into a proactive strategic powerhouse. By championing automated monitoring and data-driven research, you will ensure Clover’s payment ecosystem achieves market-leading precision and technological sophistication.
You should get in touch if:
- You have 5+ years of experience in healthcare claims, configuration, or reimbursement policy, with a heavy emphasis on Medicare Advantage.
- You are extremely AI-forward and are passionate about how emerging technologies and LLMs (Claude, Gemini, ChatGPT, etc.) can be applied to drive operational precision in research and monitoring.
- You are a Medicare expert with a proven track record of interpreting and operationalizing complex clinical policies, NCDs, and LCDs.
- You have experience managing vendor relationships at a strategic level, ensuring external partners meet rigorous performance standards.
- Preferred qualifications include coding certifications such as CPC, CCS, COC, or CIC.
- You are a data-focused professional who builds strategy based on dashboards and trend analysis.
- You are familiar with enterprise claims engines and understand how these systems interact to drive adjudication accuracy.
Benefits Overview:
- Financial Well-Being: Our commitment to attracting and retaining top talent begins with a competitive base salary and equity opportunities. Additionally, we offer a performance-based bonus program, 401k matching, and regular compensation reviews to recognize and reward exceptional contributions.
- Physical Well-Being: We prioritize the health and well-being of our employees and their families by providing comprehensive medical, dental, and vision coverage. Your health matters to us, and we invest in ensuring you have access to quality healthcare.
- Mental Well-Being: We understand the importance of mental health in fostering productivity and maintaining work-life balance. To support this, we offer initiatives such as No-Meeting Fridays, monthly company holidays, access to mental health resources, and a generous flexible time-off policy. Additionally, we embrace a remote-first culture that supports collaboration and flexibility, allowing our team members to thrive from any location.
- Professional Development: Developing internal talent is a priority for Clover. We offer learning programs, mentorship, professional development funding, and regular performance feedback and reviews.
Additional Perks:
- Employee Stock Purchase Plan (ESPP) offering discounted equity opportunities
- Reimbursement for office setup expenses
- Monthly cell phone & internet stipend
- Remote-first culture, enabling collaboration with global teams
- Paid parental leave for all new parents
- And much more!
About Clover: We are reinventing health insurance by combining the power of data with human empathy to keep our members healthier. We believe the healthcare system is broken, so we've created custom software and analytics to empower our clinical staff to intervene and provide personalized care to the people who need it most.
We always put our members first, and our success as a team is measured by the quality of life of the people we serve. Those who work at Clover are passionate and mission-driven individuals with diverse areas of expertise, working together to solve the most complicated problem in the world: healthcare.
From Clover’s inception, Diversity & Inclusion have always been key to our success. We are an Equal Opportunity Employer and our employees are people with different strengths, experiences, perspectives, opinions, and backgrounds, who share a passion for improving people's lives. Diversity not only includes race and gender identity, but also age, disability status, veteran status, sexual orientation, religion and many other parts of one’s identity. All of our employee’s points of view are key to our success, and inclusion is everyone's responsibility.
#LI-REMOTE
Pursuant to the San Francisco Fair Chance Ordinance, we will consider for employment qualified applicants with arrest and conviction records. We are an E-Verify company.
Final pay is based on several factors including but not limited to internal equity, market data, and the applicant’s education, work experience, certifications, etc.
A reasonable estimate of the base salary range for this role is:
$107,000—$130,000 USD
🛡️ Los empleadores en JOBUS nunca le pedirán pagar, comprar equipo ni compartir datos bancarios o de Seguro Social antes de una oferta formal. Confianza y seguridad