Enfermero/a registrado/a líder, Gestión de Utilización
Lead RN, Utilization Management
- Remoto (EE. UU.)
- $100,000 – $130,000 por año
- Tiempo completo
- Publicado hace 1 día
Se postulará en el sitio web original.
Sobre este empleo
En Clover Health, nos comprometemos a ofrecer planes de salud de alta calidad, asequibles y fáciles de entender para las personas mayores de Estados Unidos. Damos prioridad a la atención preventiva y, al mismo tiempo, aprovechamos los datos y la tecnología mediante Clover Assistant, una herramienta poderosa que ayuda a los médicos a hacer recomendaciones de salud bien fundamentadas. Al brindarles a los médicos una visión integral del historial de salud completo de cada miembro, garantizamos una mejor atención a menor costo y ofrecemos el máximo valor a quienes más lo necesitan.
El equipo de Gestión de Utilización (UM) desempeña una función esencial al apoyar a los miembros de Clover durante todo su recorrido de atención. Está integrado por profesionales clínicos con experiencia que combinan sus conocimientos clínicos con información basada en datos para respaldar la toma de decisiones fundamentada en evidencia. En estrecha colaboración con proveedores y socios de atención, el equipo de UM garantiza que las transiciones de atención sean fluidas y eficientes, y que siempre se enfoquen en mejorar los resultados de los miembros, a la vez que se cumplen las pautas de CMS.
Como enfermero/a registrado/a líder de Gestión de Utilización, capacitará y desarrollará al personal clínico, supervisará las operaciones diarias de revisión y monitoreará la calidad y el desempeño de los proveedores externos. Colaborará con los directores médicos y los equipos de Clover para reforzar la uniformidad de las revisiones y mejorar los flujos de trabajo. El candidato ideal cuenta con buen criterio clínico, sólidas habilidades de liderazgo y el compromiso de poner a los miembros primero.
Como enfermero/a registrado/a líder de Gestión de Utilización, usted:
- Liderará, capacitará e incorporará a enfermeros de Gestión de Utilización y revisores clínicos; utilizará auditorías de casos y comentarios para apoyar el desarrollo y la responsabilidad del personal.
- Gestionará las cargas de trabajo diarias, la cobertura de personal y los casos escalados en las revisiones prospectivas, concurrentes y retrospectivas.
- Se asegurará de que las revisiones y determinaciones se realicen oportunamente, sean precisas, estén bien documentadas y sean coherentes con los beneficios, los criterios clínicos, los requisitos regulatorios y las políticas de Clover.
- Colaborará con los directores médicos en casos complejos, revisiones entre pares y casos que requieran revisión médica.
- Supervisará la contratación, implementación, el desempeño y la delegación de proveedores externos; monitoreará tendencias, tiempos de respuesta, productividad y calidad, y aplicará medidas correctivas.
- Mantendrá las políticas y los procedimientos de UM, la lista de autorizaciones previas y los materiales de apoyo; mejorará los flujos de trabajo, la automatización y la experiencia de los miembros y proveedores.
- Colaborará con los equipos de Apelaciones y Quejas, Gestión de Atención, Reclamaciones, Relaciones con Proveedores, Cumplimiento y Producto; apoyará las auditorías regulatorias, la acreditación y la mejora de la calidad.
El éxito en este puesto se refleja en lo siguiente:
- Disfruta desarrollar a otras personas y ayudar a los equipos clínicos a realizar un trabajo uniforme y de alta calidad.
- Utiliza datos para mejorar las operaciones de atención y convierte las tendencias de desempeño en soluciones prácticas.
- Pone a los miembros primero y aporta buen criterio clínico, comunicación clara y colaboración en decisiones complejas.
Le invitamos a postularse si:
- Tiene una licencia activa y sin restricciones de enfermero/a registrado/a (RN).
- Tiene una Licenciatura en Ciencias de Enfermería o experiencia pertinente equivalente.
- Tiene al menos cinco años de experiencia en enfermería clínica y tres años en un plan de salud, atención administrada o Gestión de Utilización.
- Tiene experiencia liderando, supervisando o asesorando a personal clínico, así como sólidas habilidades de capacitación, comunicación, pensamiento crítico y resolución de conflictos.
- Comprende las revisiones de necesidad médica y la documentación clínica; ha aplicado los criterios InterQual o MCG y tiene conocimientos prácticos de Medicare Advantage y los requisitos aplicables de CMS.
- Puede gestionar prioridades simultáneas y plazos regulatorios de respuesta, y tiene dominio de plataformas de revisión clínica, registros médicos electrónicos y herramientas de productividad.
Preferido:
Licencia de RN multistatal o compacta; experiencia formal en gestión de personal en un plan de salud o entorno de atención administrada; y experiencia brindando apoyo a miembros de Medicare Advantage.
Certificación en gestión de casos, UM o calidad de la atención médica; experiencia con auditorías, acreditación, supervisión de proveedores externos delegados y mejora del desempeño; y familiaridad con la atención basada en valor y los flujos de trabajo habilitados por tecnología.
Resumen de beneficios:
- Bienestar financiero: Nuestro compromiso de atraer y retener al mejor talento comienza con un salario base competitivo y oportunidades de participación accionaria. Además, ofrecemos un programa de bonificaciones basado en el desempeño, aportaciones equivalentes al plan 401k y revisiones periódicas de compensación para reconocer y recompensar las contribuciones excepcionales.
- Bienestar físico: Damos prioridad a la salud y el bienestar de nuestros empleados y sus familias al ofrecer cobertura integral médica, dental y de la vista. Su salud nos importa, e invertimos en garantizar que tenga acceso a atención médica de calidad.
- Bienestar mental: Entendemos la importancia de la salud mental para fomentar la productividad y mantener el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Para apoyarla, ofrecemos iniciativas como los viernes sin reuniones, feriados mensuales de la empresa, acceso a recursos de salud mental y una generosa política flexible de tiempo libre. Además, adoptamos una cultura que prioriza el trabajo remoto y apoya la colaboración y la flexibilidad, lo que permite a los miembros de nuestro equipo prosperar desde cualquier lugar.
- Desarrollo profesional: El desarrollo del talento interno es una prioridad para Clover. Ofrecemos programas de aprendizaje, mentoría, fondos para el desarrollo profesional y comentarios y evaluaciones periódicas del desempeño.
Beneficios adicionales:
- Plan de compra de acciones para empleados (ESPP) con oportunidades de participación accionaria con descuento
- Reembolso de gastos de instalación de oficina
- Estipendio mensual para teléfono celular e internet
- Cultura que prioriza el trabajo remoto y permite colaborar con equipos globales
- Licencia parental remunerada para todos los padres recientes
- ¡Y mucho más!
Acerca de Clover: Estamos reinventando los seguros de salud al combinar el poder de los datos con la empatía humana para mantener más saludables a nuestros miembros. Creemos que el sistema de atención médica está roto, por eso creamos software y análisis personalizados para empoderar a nuestro personal clínico a intervenir y brindar atención personalizada a quienes más la necesitan.
Siempre ponemos a nuestros miembros primero, y el éxito de nuestro equipo se mide por la calidad de vida de las personas a quienes atendemos. Quienes trabajan en Clover son personas apasionadas y comprometidas con nuestra misión, con diversas áreas de especialización, que colaboran para resolver el problema más complejo del mundo: la atención médica.
Desde los inicios de Clover, la diversidad y la inclusión han sido fundamentales para nuestro éxito. Somos un empleador que ofrece igualdad de oportunidades, y nuestros empleados tienen distintas fortalezas, experiencias, perspectivas, opiniones y orígenes, y comparten la pasión por mejorar la vida de las personas. La diversidad incluye no solo la raza y la identidad de género, sino también la edad, la condición de discapacidad, la condición de veterano, la orientación sexual, la religión y muchos otros aspectos de la identidad de cada persona. Los puntos de vista de todos nuestros empleados son fundamentales para nuestro éxito, y la inclusión es responsabilidad de todos.
#LI-REMOTE / #LI-ONSITE / #LI-HYBRID
De conformidad con la Ordenanza de Oportunidad Justa de San Francisco, consideraremos para el empleo a candidatos calificados con antecedentes de arrestos y condenas. Somos una empresa E-Verify.
El pago final se basa en varios factores, incluidos, entre otros, la equidad interna, los datos del mercado y la formación, experiencia laboral, certificaciones, etc., del candidato.
Una estimación razonable del rango salarial base para este puesto es:
$100,000—$130,000 USD
Anuncio original en inglés
At Clover Health, we are committed to providing high-quality, affordable, and easy-to-understand healthcare plans for America’s seniors. We prioritize preventive care while leveraging data and technology through the Clover Assistant, a powerful tool that helps physicians make informed health recommendations. By giving doctors a holistic view of each member’s complete health history, we ensure better care at a lower cost—delivering the highest value to those who need it most.
The Utilization Management (UM) team plays a vital role in supporting Clover members throughout their care journey. The team is made up of experienced clinicians who combine clinical expertise with data-driven insights to support evidence-based decision-making. Working closely with providers and care partners, the UM team ensures that care transitions are smooth, efficient, and always focused on improving member outcomes while maintaining compliance with CMS guidelines.
As the Lead RN, Utilization Management, you will coach and develop clinical staff, oversee daily review operations, and monitor quality and vendor performance. You will partner with Medical Directors and teams across Clover to strengthen review consistency and improve workflows. The ideal candidate brings sound clinical judgment, strong leadership skills, and a commitment to putting members first.
As a Lead RN, Utilization Management, you will:
- Lead, coach, and onboard Utilization Management nurses and clinical reviewers; use case audits and feedback to support staff development and accountability.
- Manage daily workloads, staffing coverage, and escalations across prospective, concurrent, and retrospective reviews.
- Ensure reviews and determinations are timely, accurate, well documented, and consistent with benefits, clinical criteria, regulatory requirements, and Clover policies.
- Partner with Medical Directors on complex cases, peer-to-peer reviews, and cases requiring physician review.
- Oversee vendor contracting, implementation, performance, and delegation; monitor trends, turnaround times, productivity, and quality, and implement corrective actions.
- Maintain UM policies, procedures, the prior authorization list, and job aids; improve workflows, automation, and the member and provider experience.
- Collaborate with Appeals and Grievances, Care Management, Claims, Provider Relations, Compliance, and Product; support regulatory audits, accreditation, and quality improvement.
Success in this role looks like:
- You enjoy developing others and helping clinical teams deliver consistent, high-quality work.
- You use data to improve care operations and turn performance trends into practical solutions.
- You put members first and bring sound clinical judgment, clear communication, and collaboration to complex decisions.
You should get in touch if:
- You hold an active, unrestricted RN license
- Bachelor of Science in Nursing or equivalent relevant experience.
- You have at least five years of clinical nursing experience and three years in health plan, managed care, or utilization management settings.
- You have experience leading, supervising, or mentoring clinical staff and strong coaching, communication, critical-thinking, and conflict-resolution skills.
- You understand medical-necessity review and clinical documentation, have applied InterQual or MCG criteria, and have working knowledge of Medicare Advantage and applicable CMS requirements.
- You can manage competing priorities and regulatory turnaround times and are proficient with clinical review platforms, electronic health records, and productivity tools.
Preferred:
A multistate or compact RN license; formal people-management experience in a health plan or managed care setting; and experience supporting Medicare Advantage members.
Certification in case management, UM, or healthcare quality; experience with audits, accreditation, delegated vendor oversight, and performance improvement; and familiarity with value-based care and technology-enabled workflows.
Benefits Overview:
- Financial Well-Being: Our commitment to attracting and retaining top talent begins with a competitive base salary and equity opportunities. Additionally, we offer a performance-based bonus program, 401k matching, and regular compensation reviews to recognize and reward exceptional contributions.
- Physical Well-Being: We prioritize the health and well-being of our employees and their families by providing comprehensive medical, dental, and vision coverage. Your health matters to us, and we invest in ensuring you have access to quality healthcare.
- Mental Well-Being: We understand the importance of mental health in fostering productivity and maintaining work-life balance. To support this, we offer initiatives such as No-Meeting Fridays, monthly company holidays, access to mental health resources, and a generous flexible time-off policy. Additionally, we embrace a remote-first culture that supports collaboration and flexibility, allowing our team members to thrive from any location.
- Professional Development: Developing internal talent is a priority for Clover. We offer learning programs, mentorship, professional development funding, and regular performance feedback and reviews.
Additional Perks:
- Employee Stock Purchase Plan (ESPP) offering discounted equity opportunities
- Reimbursement for office setup expenses
- Monthly cell phone & internet stipend
- Remote-first culture, enabling collaboration with global teams
- Paid parental leave for all new parents
- And much more!
About Clover: We are reinventing health insurance by combining the power of data with human empathy to keep our members healthier. We believe the healthcare system is broken, so we've created custom software and analytics to empower our clinical staff to intervene and provide personalized care to the people who need it most.
We always put our members first, and our success as a team is measured by the quality of life of the people we serve. Those who work at Clover are passionate and mission-driven individuals with diverse areas of expertise, working together to solve the most complicated problem in the world: healthcare.
From Clover’s inception, Diversity & Inclusion have always been key to our success. We are an Equal Opportunity Employer and our employees are people with different strengths, experiences, perspectives, opinions, and backgrounds, who share a passion for improving people's lives. Diversity not only includes race and gender identity, but also age, disability status, veteran status, sexual orientation, religion and many other parts of one’s identity. All of our employee’s points of view are key to our success, and inclusion is everyone's responsibility.
#LI-REMOTE / #LI-ONSITE / #LI-HYBRID
Pursuant to the San Francisco Fair Chance Ordinance, we will consider for employment qualified applicants with arrest and conviction records. We are an E-Verify company.
Final pay is based on several factors including but not limited to internal equity, market data, and the applicant’s education, work experience, certifications, etc.
A reasonable estimate of the base salary range for this role is:
$100,000—$130,000 USD
🛡️ Los empleadores en JOBUS nunca le pedirán pagar, comprar equipo ni compartir datos bancarios o de Seguro Social antes de una oferta formal. Confianza y seguridad